任何手术和屈光矫正方法都有一定程度的风险。角膜屈光手术和有晶体眼人工晶体植入手术既有各自特定的特点和风险,也有一些共同的特点和风险。例如,LASIK和PRK都可能会发生干眼症等并发症,但只有LASIK会发生角膜瓣相关的并发症。同样,Visian ICL (Implantable Collamer Lens) 和Verisyse有晶体眼人工晶体都是植入到眼内,但植入眼内的位置不同。 以下列举的是不同屈光手术的相同点和不同之处。所有屈光手术都可能发生的并发症包括:· 过矫· 欠矫· 感染· 屈光不正继续加重所有屈光手术的相似之处 所有屈光手术的目标都是矫正一定程度的屈光不正,包括近视,远视或散光。各种屈光手术不但具有提高视力的共同目标,也具有很多共同的风险。角膜屈光手术:LASIK和 PRK LASIK和PRK手术都属于眼部激光手术,都是通过改变角膜形状以矫正近视、远视和散光。由于PRK和LASIK具有很多相似性,也具有一些共同的并发症。1) LASIK 和 PRK的共同并发症包括:· PRK或 LASIK术后干眼症· 眩光和光晕(尤其是在夜间)· 暗光下视物困难2) PRK 的并发症除了上述的共同的并发症之外,PRK还可能出现其他一些并发症。· 愈合时间较长 因为PRK手术需要在术前去除角膜的最外层,因此术后眼睛愈合的时间较长。由于去除上皮细胞的原因,手术后最初几天的恢复过程中,疼痛程度要比LASIK严重。· 其他并发症 PRK的并发症还包括对光线的敏感度增加以及角膜雾状混浊(haze)的产生。角膜雾状混浊是在角膜重新塑形的部位发生的灰白色混浊。大多数情况下,雾状混浊会在9个月之内消失;但是,也有一些患者的角膜雾状混浊不会消失。3) LASIK的并发症 尽管LASIK的恢复时间要比PRK快一些,但LASIK也具有一些独特的并发症。其中一些并发症,例如角膜瓣制作不良、弥漫性层间角膜炎和角膜膨隆,是非常严重的,而且处理也很困难。· 角膜瓣的并发症 与角膜瓣相关的LASIK手术并发症包括角膜瓣制作不良、瓣对合错位和瓣的皱褶。LASIK的角膜瓣相关并发症可导致不规则散光甚至视物变形。研究显示,应用INTRALASE飞秒激光进行LASIK手术,角膜瓣相关并发症的发生率较低一些,但无论是传统的LASIK还是INTRALASE手术,都可能出现并发症。· 弥漫性层间角膜炎 弥漫性层间角膜炎(DLK)是一种严重的LASIK术后并发症。DLK既可发生于传统LASIK,也可发生于INTRALASE手术,主要表现为角膜瓣下细胞植入。如果不能及时治疗,DLK可能会导致永久性视力下降。· 角膜膨隆 角膜膨隆可能是LASIK手术的最严重的并发症,主要表现为角膜进展性变薄,甚至可能需要进行角膜移植。虽然这种并发症非常罕见,但随着LASIK手术开展时间的延长,发生角膜膨隆的患者数量也在不断增加。新的手术适应证标准可以对患者进行筛查,排除不适合接受LASIK手术的患者,从而抑制角膜膨隆的发生。角膜膨隆主要是LASIK的并发症,但也偶见于PRK术后。有晶体眼人工晶体的比较 Visian ICL和Verisyse (Artisan) P-IOL都是经FDA批准的用于矫正视力的有晶体眼人工晶体。阅读关于有晶体眼人工晶体的潜在风险和并发症的相关内容。1) 两种有晶体眼人工晶体的共同点:· 通过补充而不是替代人眼晶状体以矫正视力。· 矫正近视的范围比LASIK更广,可以矫正严重的近视(矫正范围可达-20D。)· 可被称为植入性眼内接触镜(ICLs)。· 具有紫外线过滤功能。2) Visian ICL 和Verisyse (Artisan) 有晶体眼人工晶体的不同点:尽管Visian ICL和Verisyse (Artisan)有晶体眼人工晶体具有一些共同特征,这两种晶体也具有明显的不同之处。这些不同点包括:晶体位置 – Verisyse (Artisan) 有晶体眼人工晶体是夹在虹膜上的,因此可以被看见,而Visian ICL是植入到后房的,不会在肉眼下被看到。晶体材料 – Visian ICL的材料是 Collamer;而 Verisyse (Artisan)P-IOL 的制作材料是一种称为聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)的塑胶成分。Collamer ICL的生物相容性要优于Verisyse晶体。弹性 – Visian ICL是可折叠的,因此仅需要较小的自闭性切口即可植入。而 Verisyse (Artisan)有晶体眼人工晶体的切口较大,需要进行缝合。 Visian ICL的小切口不会引起医源性散光。手术时间 – Visian ICL可在门诊治疗,仅需要15分钟时间。 Verisyse (Artisan) P-IOL的 手术时间较长,因为其切口的长度要比Visian ICL的切口长两倍以上。矫正范围 – Visian ICL矫正近视的范围更广(-3.0D 至 -20.0D)。
在眼球上切个小口,将一个特制的人工晶体放在角膜与虹膜之间,并固定在虹膜上,以此达到矫正高度近视的效果。近日,在协和医院接受此手术的蒋小姐欣喜不已:术前戴着1000度眼镜仍模糊一片的她,摘掉眼镜后,视力居然恢复到0.6。今年27岁的蒋小姐从小就是超高度近视,左眼1800度,右眼2000度,厚似“瓶底”的镜片不仅将鼻梁压变形,眼前的世界从未清晰过。她曾寄希望于准分子激光矫正,但被告知:由于高度近视,角膜的厚度不足以提供激光手术所需的支持。武汉协和医院眼科的胡义珍教授为她实施了一种叫“有晶体眼人工晶体植入”的手术。它是将一种特制的隐形眼镜——“人工晶体”通过手术,植入到眼球内。据介绍,“晶体眼植入”以前大多用来治疗晶体遭破坏的眼外伤之类的疾病,而今这一高精手术则可以治疗50-1900度的近视、超高度近视以及600度以内的散光或因其他眼疾而不具备接受激光手术条件的患者。植入人工晶体后,患者自体晶体调节并不受影响,既可看近也可看远,不用再佩戴眼镜。据悉,该手术弥补了准分子激光术所不能解决的“瓶颈”,成为此类人群获得正常视力的可靠途径。而准分子激光术在治疗普通近视、远视、散光等领域仍将发挥主力作用。小资料我国近视眼患者约4亿,其中有3000万人属超高度近视,他们多因角膜相对较薄、屈光回退的可能性大等原因而无法施行准分子角膜屈光手术。同时,高度数导致的像差、色差、棱镜效应等问题使这部份患者配戴眼镜的矫正度很差。有晶体眼人工晶体植入术,作为一项非常成熟的高精度眼科手术,已在欧美等发达国家被广泛应用。“解放”高度近视:如果患有高度近视,或者因为角膜太薄等原因被告知不能作PRK、LASIK等手术,那么目前国际上最新的近视矫正方法——有晶体眼后房型人工晶体植入术(ICL)就是最好的选择。该手术是在角膜上做一3mm的切口,用特制的推进器将可折叠的矫正镜片植入眼内,放在瞳孔和正常晶状体之间,大家又形象地称其为隐形眼镜植入术。手术植入眼内的镜片是用最新生物技术合成的仿生材料,对眼组织损伤轻微。且由于镜片植入位置更靠近视光中央,术后病人获得的视力效果将更自然、舒服。但也正因为如此,该手术对手术医生的要求就更高,没个十几年的临床经验是不可能完成这类手术的。这一手术已在浙益眼科中心成功开展,是亚洲首次开展这项手术的医院。手术医生沈晔博士是浙医眼科中心的屈光专业组组长,对屈光手术及角膜手术有独到的见解和深入的研究。沈晔教授认为,虽然随着激光技术的飞速发展,LASIK手术的适应范围越来越广,但由于人类眼部结构的特点,临床资料表明600以内的中低度近视患者行激光手术效果最佳,而ICL术则对于超过600度的高度近视患者更适合。一般来说,超高度近视选用激光角膜屈光手术,激光对角膜表面的光滑度影响较大,且可能会有近视回退的现象,度数越高,回退可能越大。而ICL术却不存在视力回退现象,术后立即恢复视力,矫正效果稳定。20岁以上的成年人,近视底数高达3000度也可以接受手术,并获得良好的效果。不仅如此,就是高度远视的人,也可以作这一手术,只不过镜片是用于矫正远视的。这一手术的诞生弥补了LASIK的不足。选择医院与选择手术同样重要尽管现代屈光手术的效果和安全性已有了极大的提高,但仍非绝对完美。手术效果对于大多数人较为满意,但仍有少数不尽人意。所以在接受手术前,患者还应充分的思想准备。任何手术都有一定的风险,为了尽可能减少种种并发症的发生,患者尽量到技术、设备较好的大医院进行手术。
有晶体眼后房型人工晶体植入术矫正高度近视关键词:高度近视;手术;人工晶体/有晶体眼摘 要 目的:探索有晶体眼后房型人工晶体(Phakic posterior chamber intraocular lens)植入术矫正高度近视的有效性和安全性。方法:高度近视眼患者10例18眼,球面等量屈光度-12~-23.62D,矫正视力≥0.8者16眼,0.2者2眼。术前检查散瞳前后屈光度,角膜曲率,轴长和前房深度,角膜厚度,角膜水平子午线直径(White to White,WTW)。屈光度取较低的值进行计算,计算公式为Staar公司专用公式;根据角膜水平直径加0.5mm选择人工晶体的长径;人工晶体为美国Staar公司产品,以胶原异分子聚合物为材料,双凹单片式。术前行YAG激光虹膜周边切除术,每眼两点,相隔90°,手术选择表面麻醉。经颞侧透明角膜隧道切口,植入折叠式人工晶体,置于透明晶体与虹膜之间,吸除粘弹物质,缩瞳,充盈前房。术后检查屈光度、角膜、前房、眼压、人工晶体等情况。结果:1例术中人工晶体取出。17眼成功者术后视力提高,屈光度明显降低且稳定,随访无回退,前房深度无改变,术后无持续眼压升高,人工晶体相容性好,1例1眼前囊下晶体局限性混浊。结论:有晶体眼后房型人工晶体植入预测性好,视力恢复迅速,无回退,无严重并发症,适用屈光度范围广,可有条件地选用。Phakic posterior chamber intraocular lens to correct myopiaShen Ye,Gu Yangshun,Du Chixing,et al.Zheyi Eye Center at First affiliated Hospital of Medical School of Zhejiang University,Hangzhou 310003Abstract Objective:To evaluate the efficacy,safety,stability and predictability of implanting a posterior chamber phakic intraocular lens to correct myopia.Methods:There were 18 eyes of 10 patients with high myopia.The range of preoperative myopia diopters was -12.5~-23.6D。The best-corrected Vision of 16 eyes was ≥0.8 and that of 2 eyes was 0.2.Before treatment,each patient had a thorough evaluation including refractive,general,ocular,and social and personal histories.The examination included visual acuity,refraction,tonometry,kerameter,pachometer,axial length,depth of anterior chamber,horizontal corneal diameter(white to white),and posterior segment evaluation after indirect ophthalmolscope examination.YAG laser peripheral iridectomy was performed before surgery to avoid pupil block glaucoma.The posterior chamber phakic intraoccular lens manufactured with STAAR collamer was implanted through 3.0mm sutureless.Temporal clear corneal incision using topical anesthesia.The follow-up examination induced visual acuity,refraction,tonometer,cornea,and space between crystal lens and IOL.Results:17 eyes implanting were successful and 1 eye was abort because IOL was too big.At 3 months postoperatively,all eyes had a significant increase in uncorrected visual acuity,and a same or better-corrected visual acuity.All eyes maintained a low negative power of refraction,but the patients managed most activities without spectacles.During 3~38 months follow-up,refraction was stable,no cornea edema and glaucoma was found.1 eye of 1 case was found cataractogenesis under anterior capsular membrane.Conclusion:In this short-term study,the posterior chamber phakic IOL was predictable,safe,and efficacious in the correction of high myopic.It is important to select suitble indication.Key words High myopia Surgery Intraocular lens/Phakic有晶体眼人工晶体(Phakic posterior chamber intraocular lens)植入矫正高度近视研究开始于50年代,随着人工晶体材料的更新,具有可折叠性、高相容性、高稳定性的人工晶体已广泛用于白内障、高度近视的屈光矫正。双凹型可折叠单片型人工晶体(又称植入型接触镜,Implantable Contact Lens,ICL)研制成功,开始了有晶体眼后房型人工晶体植入的新阶段[1]。自1995年5月至1999年4月,本中心采用美国Staar公司ICL为10例17眼矫正高度近视,取得良好效果,现报告如下。1 对象和方法1.1 对象 高度近视眼患者10例18眼,年龄22~44岁,男3例,女7例。术前屈光度-12.5~-23.6D,16眼矫正视力≥0.8,2眼=0.2。术后定期随访。1.2 术前检查 散瞳前、后检影验光,取较低的屈光度为矫正量,并记录镜球距(Vertex)。A超测前房深度、轴长、角膜厚度;测角膜水平直径;Goldman压平眼压计测眼压。所有患者散瞳眼底检查,排除周边视网膜变性、裂孔、青光眼性视盘改变。1.3 人工晶体 美国Staar公司产可折叠单片型双凹ICL,材料为胶原异分子聚合物(Staar collamer)。长径10~13mm,以0.5mm递增;宽度为7mm,光学区直径为5.5~6mm。ICL度数0.5D递增,以Staar公司专用公式计算。术中需用Staar公司专利折叠人工晶体植入推进器。1.4 手术方法 ①术前二周术眼虹膜激光周边切除术。两点,相隔90°。②术前40分起,1%托品卡胺、1%Cyclogyl、1%新福林散瞳各三次。③麻醉方法用4%利多卡因表面麻醉。术前30分起每10分术眼结膜囊点滴一次。④手术过程:颞侧透明角膜隧道式无缝线切口,前房注入粘弹剂,自3~3.2mm切口用推进器将人工晶体送入前房,待人工晶体缓慢展开后,用显微虹膜恢复器将人工晶体前端推入虹膜后,注意动作,不对透明晶体施压。旋转180°,同法将后端植入虹膜后,或植入前端后不旋转,作一辅助切口,从角膜主切口的侧面将人工晶体推至虹膜后,这样可避免旋转人工晶体而造成自身晶体等组织的损伤,侧切口操作可避免角膜切口操作时对切口后唇的加压。植入人工晶体后调整位置至中心,前房内注入缩瞳剂,超声乳化仪注吸模式清除粘弹剂,充盈前房,水密切口,术毕术眼眼罩遮盖。2 结果2.1 手术成功17眼,1眼因人工晶体过大,前表面拱起,术中同期取出。2.2 矫正视力 术后第一天,矫正视力14眼≥0.8,1眼≥0.5,2眼因高度近视视网膜病变视力为0.3,均好于或等于术前最佳矫正视力。随访三月时矫正视力,12眼≥1.0,3眼为0.8,2眼为0.3。2.3 术后屈光度变化 术前屈光度为-18.18±3.82D;术后1天平均屈光度为-1.28±0.53D,术后1周为-1.72±0.91D,术后1月为-1.74±1.04D,术后三月为-1.48±1.00D,术后6个月为-1.10±0.65D。2.4 角膜反应 术后第一天角膜均透明,随访期间未见角膜透明度改变。2.5 前房深度和眼压 术前前房深度3.25±0.135mm,术后三月时为3.20±0.215mm,与术前比差异无显著性,经配对t检验检查,t=0.87,P=0.411。术后一例2眼点滴皮质激素2月时眼压为26mmHg。停药观察两周后降至18mmHg,余4例术后无眼压升高。2.6 晶体 1例1眼随访至术后10月时,发现瞳孔区上1/3晶体前囊下局限性混浊,未予特殊处理,随访过程中矫正视力稳定,晶体浑浊无明显进展。其对侧眼散瞳后可见晶体周边皮质轻度混浊,视轴区晶体透明。其他患者随访期内无晶体透明度改变。2.7 人工晶体 人工晶体后表面与自身晶体有一间隙,约1/5~1/2角膜厚度。光学区边缘与自身晶体相贴。其前后表面有少量细小色素附着,呈尘埃样。3 讨论有晶体眼人工晶体有前房型(Phakic anterior chamber intraocular lens,Pakic AC-ICL)和后房型(Phakic posterior chamber intraocular lens,Pakic PC-IOL)两种,前房型由PMMA或水凝胶、硅凝胶材料制成,需6mm切口植入。前房型人工晶体常导致角膜内皮减少、葡萄膜炎、前房出血,但与自身晶体间隙较大,引起自身晶体混浊的可能较小。后房型人工晶体的发展过程与白内障人工晶体相似,硬性的人工晶体最大的并发症是自身晶体混浊,同时由于经大切口植入,术后角膜散光也是影响矫正视力的主要因素[2]。随着人工晶体材料的改进,水凝胶、硅凝胶和生物材料也相继用于有晶体眼人工晶体的制作,以人工生物材料的相容性最佳,其固有的弹性和柔软性可减少人工晶体对眼组织的机械性损伤[1]。这类软性后房型有晶体眼人工晶体可折叠,光学区菲薄,含水量高,主要目的是矫正近视屈光状态,故习称可植入型接触镜(Implantable Contact Lens,ICL)。近年来ICL开始成为新的热点。3.1 ICL手术适应证[1,3] 高度近视不能接受眼镜、角膜接触镜,有较好矫正视力,视网膜无干性裂孔或有周边变性行光凝术后,无高眼压和青光眼,无葡萄膜炎史,对手术的可能结果理解,可作为本术适应证。对于角膜厚度有限,准分子激光难以兼顾保留安全的角膜厚度和足够大的切削面积时;屈光度≥-15D时,ICL是很好的选择。LASIK术后的屈光度残留也可以选择ICL。ICL可矫正-10D~-20D的屈光不正,并保证有足够大的光学面直径,更高屈光度的矫正由于后房空间有限,难以容纳过厚的ICL,其可能性受到限制。3.2 ICL的有效性和安全性 ICL保持了有晶体眼前房型人工晶体的优点,预测性好,均可达术前最佳视力。由于光学放大作用,无物像缩小感觉。术后视力恢复迅速,没有回退现象,眼球结构无缺损,无需昂贵的设备条件,而且角膜内皮丢失、葡萄膜炎、前房出血等并发症减少或减轻[4,5]。本组病例术后结果显示,术后矫正视力较术前提高1~2行,术后屈光度稳定,术后无严重的并发症,因此ICL是一种有效的矫正高度近视的术式。后房型ICL主要的问题在于:在生理性虹膜与晶体间隙中植入人工晶体,可能引起瞳孔相对性阻滞而致眼压升高;术中损伤引起晶体混浊;术后晶体与ICL相贴,晶体调节时厚度改变,囊膜张力改变时与ICL磨擦而引起晶体混浊等。YAG激光虹膜周边切除可以使瞳孔阻滞解决,而且90°范围两点周边切除可以避免单片式ICL与虹膜激光孔相贴时单孔闭合后造成的眼压升高。本组病例前房轴深术前术后无明显变化,可能与ICL双凹形设计中央较薄、A超未能分辨有关。术前预防性周边虹膜切除可有效地防止眼压升高,虽然这一点并非对每个病人都需要,但由于高度近视眼患者视网膜功能较正常人差,一旦眼压升高即使未达24mmHg以上也可能造成视功能损害。为避免术中晶体损伤,Staar公司选择了柔软的材料,保证ICL与晶体接触不会给晶体造成压力或摩擦力,同时术中应避免植入ICL时向下加压,而应向周边推入。这种材料有良好的相容性,双凹式设计保证ICL与晶体有一微小间隙。选择合适的粘弹物质也非常重要,高粘性可确保ICL缓慢展平,以免对角膜、晶体、虹膜因弹力而损伤。经随访,本组有1例1眼发生晶体前囊下局限性混浊,可能与ICL与自身晶体间的接触性损伤有关[6]。3.3 ICL存在的问题 准确的术前检查是术后屈光度正视化的前提,准确的公式计算是预测性优劣的关键。本组病例的ICL屈光度计算公式未公布,术后有一定程度的欠矫,说明还需要有更多的临床资料积累,使计算公式更合理,预测性更好。同时角膜水平直径准确测量非常重要。选择ICL长径为角膜水平直径+0.5mm,若测量偏小ICL也小,会造成ICL移动;若偏大ICL可能拱起,而造成术后散光,都会造成或加重手术并发症,因此拱起明显时术中需取出。本组1例1眼因ICL过大而术中取出。由于ICL均为定制,大小不合适意味着二次手术,增加手术消耗。目前ICL技术仍有一定的缺点:对角膜散光不能一期手术矫正,有角膜散光>3.0D时须联合散光矫正术;用角膜水平直径(White to White,WTW)来估算ICL长径大小,以0.5mm间隔递增较为粗糙。若以B超或超声生物显微镜测量睫状沟直径,结果将更准确,可减少ICL过大过小引起的散光或ICL移位。可以认为ICL作为一种新的高度屈光不正矫正方法是可行的,但一定要选择合适的适应证。术者的技能是手术成功而且并发症少的关键。值得注意的是,自身晶体混浊等主要并发症的发生机理及预防需进一步研究。
许多年来,除了眼镜和角膜接触镜,唯一能够永久性矫正视力的方法只有激光手术一种方法。随着有晶体眼人工晶体的出现,现在患者可以选择Visian ICL(植入性眼内接触镜)。1,屈光晶体治疗近视的原理与传统的角膜手术将角膜不可逆的变薄相比,Visian ICL具有很多优点。有晶体眼IOL是一种植入性晶体,类似于将隐形眼镜片做的很小放入眼内,而且不损伤人眼本身的晶状体,并和其共同起作用,而不是代替本身的晶状体。因此术后视力恢复快,近视良好。北京协和医院眼科罗岩2,视觉质量 与传统的激光矫正手术相比,Visian ICL的一个主要优点就是在植入晶体后,患者的视觉质量可以显着提高1。ICL在眼内成像更接近视网膜,角膜性状不变化,因此ICL比角膜屈光手术达到更好的视觉质量,术后高阶像差较低。2 患者的视力快速得到恢复。这个优点特别在高度、超高度近视患者中体现的更加突出。3,屈光晶体治疗的范围 有晶体眼IOL可矫正或减少近视的范围为300-2000度(伴有或不伴有散光),远视300到2000度。这其中一部分患者是不适合进行准分子激光手术的。临床研究的屈光矫正结果显示,由于植入有晶体眼IOL无需改变眼睛的任何结构,术后效果可预测性好而且很稳定3。 4,手术是否疼痛,会不会眼睛留下伤疤? 有晶体眼人工晶体植入手术的操作程序来源于白内障手术,要求手术医生有良好的白内障手术技术。植入可折叠的Visian ICL所需的切口很小,不超过3mm,且位于角膜的周边区,肉眼看不到。植入晶体后,一般无需缝合,切口可自行闭合。手术过程更为简单,经验丰富的医生可以在10-15分钟完成手术。手术采取的麻醉是表面麻醉(滴麻醉眼药水),部分特别紧张的患者可以进行球侧局部麻醉。手术中间不会感觉疼痛,可能会有轻微的胀痛。5 屈光晶体ICL是放在眼睛的哪里? 其他人是否能够发现 Visian ICL是植入眼睛的后房,位于虹膜(瞳孔)后方,因此患者或其它人都不会看见晶体。而且,晶体在眼内的位置可维持正常的虹膜功能,提高稳定性并可减少潜在的并发症。 因为其透明性好,有时没有经验的眼科医生都无法通过仪器发现植入的晶体。6,ICL的成分是什么?会不会在眼内发生变质和混浊? Visian ICL的制作材料是Collamer,这是STAAR Surgical公司特有的晶体材料。Collamer材料的基础是胶原,因此在眼内具有很好的生物兼容性,并可达到优异的光学性能3。国际上目前还没有因为ICL晶体性质在眼内发生变化的报道。 Visian ICL经历了超过15年的晶体设计改进的研究和发展,已经成为有晶体眼IOL技术的领先者。全球已经完成60,000多例Visian ICL植入手术。 7,手术后的效果可以维持多久? 对于角膜手术需要考虑的这些问题并不适用于Visian ICL植入手术,因为在植入手术中并未去除或改变(塑形)自然的组织。ICL术后患者极少发生不良反应,一旦发生,可在必要时取出和/或更换晶体。 患者在某些活动中可能还需要配戴眼镜,或者可能会出现诸如夜间眩光和光晕等反应,但是程度多数不影响生活工作。 8,屈光晶体ICL手术的主要并发症(与激光屈光手术比较) 接受LASIK和LASEK等角膜屈光手术的患者,可能会发生与角膜手术相关的不良反应,例如干眼症和角膜变薄。因为LASIK手术中对角膜进行切割,其并发症会比Visian ICL可能出现的并发症难以处理。很多情况下需要请角膜病专家对LASIK相关的不良反应进行治疗。所有的手术都会有风险,但是,Visian ICL相关的不良反应或并发症一般可以由手术医生自行处理。
应用Visian collamer 有晶体眼人工晶体治疗亚洲人高度近视 John S. Chang, MD; Andy Y. Meau, BSc Hong Kong Sanatorium and Hospital(香港)(原文是英文,我们这里翻译成中文)【摘 要】目的 评价有晶体眼人工晶体(PIOL)可植入性Collamer Lens(Visian)矫正亚洲人高度近视的安全性和有效性。 北京协和医院眼科罗岩方法 本前瞻性研究选择40例中国近视患者61眼,术前主觉验光平均等效球镜度数为-14.54±3.61D(-7.00 ~ -24.75D),于2002年5月至2004年12月行Visian PIOL植入术。对亚洲人和白种人的解剖学差异进行比较。结果 平均随诊时间为13.67±8.51月(1~32个月)。主觉验光等效球镜的可预测性在±1.0D者为88%,在±0.50D者为72.5%。术后主觉验光的平均等效球镜度数为-0.10±0.74D,97%的术眼的最佳矫正视力(BSCVA)保持不变或增加≥1行。2只眼的BSCVA下降1行。其中1眼于术后15个月发生视网膜脱离。鉴于白种人与华人的前房深度和白到白距离存在统计学差异,计算Visian PIOL大小时,对计算进行下述调整会更加准确:如果前房深度≤3.0mm,晶体大小为白到白距离加0.5mm,如果前房深度>3.0mm,晶体大小为白到白距离加1.0mm。在我们的本组病例中,仅有1例由于最初应用原始算法计算的大小不准确,导致白内障发生。结论 植入Visian PIOL矫正亚洲人高度近视的安全性和有效性接近于FDA对白种人的临床试验。Visian PIOL大小的计算非常重要,亚洲人眼的计算与白种人有一些差异。[Journal of Refractive Surgery, 2006]对于不适合进行LASIK手术的高度近视患者,植入有晶体眼人工晶体(PIOL)被证实具有良好的安全性、有效性和可预测性1-6,发生视力下降的风险很小7。其中一种PIOL是Visian可植入性Collamer Lens(ICL;STAAR Surgial Co,蒙罗维亚,加利福尼亚州)。Visian PIOL是一种后房型人工晶体,其制作材料是一种羟乙基甲基丙烯酰和猪胶原的共聚物Collamer。最新的型号是V4型,研发于1999年,对之前的V3型的重要改进是在晶体前囊之前的拱起度有明显提高。8 对于白种人眼睛的手术已经有一些研究报告,本文是首次对Visian PIOL V4型在亚洲人的应用报告。由于亚洲人和白种人的眼睛存在轻微的解剖学差异,在我们的病例中对当前应用的晶体大小计算方法进行了校正。患者和方法本项前瞻性研究共选择在香港一家私立医院接受Visian PIOL 植入术的连续40例患者。对视力、准确性和安全性结果进行报告。对白种人和亚洲人的解剖学差异进行比较,例如白到白距离、前房深度和中央角膜厚度,这些数据来源于2004年1月至6月的LASIK手术患者的Orbscan数据库。应用GraphPad InStat软件(GraphPad Software Inc, San Diego, Calif)进行统计学处理。研究人群本研究共入选在2002年5月至2004年12月行Visian PIOL植入术的连续高度近视患者40例61眼(28只右眼和33只左眼)。在40例患者中,女性31人,男性9人。患者平均年龄为34.9岁(23~ 47岁)。术前主觉验光平均等效球镜度数为-14.54±3.61D(-7.00 ~ -24.75D)。其中38眼经角巩膜缘松解切口植入Visian PIOL。这些眼睛的平均术前柱镜度数为1.83±1.12D。所有手术均由同一手术医生完成(J.S.C.)。所有患者在术前签署知情同意书,告知晶体植入手术的潜在风险和益处。其中51眼(83.6%)按照正矫设计,其术前主觉验光平均等效球镜度数为-13.42±2.38D(-7.00 ~ -17.25D)。另外8眼(13.1%),按照双眼视设计,术前主觉验光平均等效球镜度数为-21.52±2.52D(-18.25 ~ -24.75D),应用-23.0D Visian PIOL在最大程度上降低近视。2眼(3.28%)为弱视,术前最佳矫正视力(BSCVA)为20/150,主觉验光等效球镜度数分别为-15.50D和-14.88D。排除标准包括:既往曾行内眼手术者,青光眼,进展性变性性角膜疾病,前房深度较浅者(<2.8mm),具有葡萄膜炎病史者。术后随诊时间为术后第1天、1周和1、3、6、12和24个月。检查项目包括:裸眼视力(UCVA),最佳矫正视力(BSCVA),主觉验光,压平眼压计眼内压(IOP)测量。平均随诊时间为13.67±8.51月(1~32个月)。随访率为:1个月:58/60(96.7%);3个月:53/56(94.6%);6个月:46/46(100%);12个月:36/37(97.3%);18个月:17/18(94.4%);24个月:12/12(100%)。手术过程植入Visian PIOL之前7天,应用Nd:YAG激光在10点钟和2点钟位置行两处虹膜切开以预防瞳孔阻滞。最初,我们按照STAAR公司推荐的白种人的Visian PIOL大小:前房深度<3.5mm者,piol为水平白到白测量加0.5mm;前房深度>3.5mm者,PIOL为水平白到白测量加1.0mm。但是,我们发现在3只亚洲人眼中,Visian PIOL拱起度小于推荐值。在我们进行10只眼的手术之后,我们调整了计算方法,具体如下:前房深度≤3.0mm者,PIOL为水平白到白测量加0.5mm;前房深度>3.0mm者,PIOL为水平白到白测量加1.0mm。本组患者中,平均白到白测量值为11.2±1.32mm,平均前房深度为3.20±0.29mm(2.8 ~3.9mm)。61眼中,有44眼(23%)的前房深度在2.8mm~3.0mm之间,其余眼(77%)的前房深度在3.0 ~3.9mm之间。白到白的测量首先是应用Castroviejo量规在裂隙灯下测量,然后应用Stahl量规和Orbscan(博士伦公司,Rochester,纽约)进行确认。Castroviejo量规与Orbscan的白到白测量结果具有很高的一致性。常规应用四面房角镜对所有眼进行检查,以排除房角异常。手术当天,依次应用1%环戊通、10%苯福林和Voltaren(诺华国际,巴塞尔,瑞士)进行散瞳。术前在仰卧位再次应用量规测量白到白距离。手术医生在手术显微镜下将V4型号的Visian PIOL置入晶体植入舱,应用STAAR MicroSTAAR晶体推注器将晶体推入眼内。应用0.5%盐酸布比卡因进行表面麻醉。应用钻石刀制作3.2mm的颞侧透明角膜切口。前房穿刺,前房内注入羟丙基甲基纤维素并排出房水。然后将晶体缓慢推入前房内虹膜平面,使之展开。检验晶体远端和近端平板的定位孔,以确保晶体正位。应用Vukich眼内晶体调节器,小心将平板的各个角置入虹膜之下。晶体位置放正之后,应用平衡盐溶液将粘弹剂灌注冲洗。角膜切口水肿密封。其中38眼应用松解切口以矫正术前散光。应用Lab Instrument L320微米钻石刀(Akorn Inc,Decatur)制作长度为6至10mm,深度为600μm的切口。切口长度根据Gill公式确定,切口位置根据术前柱镜的轴向确定。结 果视力本研究中,所有眼睛的术前裸眼视力均为指数或以下。32眼的术前BSCVA ≥20/20。在这32眼中,最后一次随访时裸眼视力(UCVA)高于术前BSCVA者14眼(43.8%),等于术前BSCVA者9眼(28.1%),因此,71.9%的术后UCVA高于或等于术前BSCVA。该32眼(100%)的术后UCVA均≥20/40(图1)。32眼中有24眼(75%)的UCVA≥20/20。图1:术前BSCVA≥20/20的32眼的术前最佳矫正视力(BSCVA)和术后裸眼视力(UCVA)的累积分布图。 61眼中有3只眼的术前BSCVA≤20/50,2只眼为弱视,BSCVA为20/150,1只眼术前BSCVA为20/50,主觉验光等效球镜度数为-23.50D。其余的BSCVA均≥20/40。术后,61眼中,有43只眼(70.5%)的BSCVA提高1行,16只眼(26.2%)不变,2只眼(3.3%)的BSCVA下降1行。未见视力下降≥2行者(图2)。图2:61只眼的术前与术后最后一次随诊的最佳矫正视力的比较。(注:其中3只眼发生视网膜并发症者,取视网膜并发症发生之前随诊时的BSCVA,而不是最后一次随诊。)验光结果按照正矫设计的51只眼的术前平均主觉验光等效球镜度数为-13.42±2.38D (-7.00 ~ -17.25D)。最后一次随诊时的主觉验光等效球镜度数为-0.10±0.74D(+2.75 ~ -2.00D)。37只眼(72.5%)的主觉验光等效球镜度数在±0.5D范围内,45只眼(88.2%)在±1.0D范围内。图3显示了本研究中该51只眼的可预测性。图3:正矫设计的51只眼的可预测性。其中1眼明显位于直线之外者代表过矫,是由于术前验光错误所致(y=0.7545x-3.5234; R2=0.873)。图4显示的是所有眼睛的术后每一次复查时的主觉验光度数,通过术后不同时间的验光结果评价屈光状态的稳定性。我们评价了以下不同时段的主觉验光的平均变化值:术后1个月和6个月,术后6个月和1年,术后1年和2年(参见表1)。2年随访中,所有眼的主觉验光等效球镜的稳定性均在±1.0D范围内,其中75%在±0.5D范围内。 图4:61只眼在术后24个月内的主觉验光等效球镜(MSE)的稳定性(误差列=标准差)。表1 施行Visian PIOL植入术的61只华人眼的术后随诊屈光度的稳定性术后间隔 屈光度变化 双眼视设计的8只眼(术前主觉验光平均等效球镜度数为-21.52±2.52D),最后一次随诊时的主觉验光平均等效球镜度数为-2.11±1.10D。所有患者均未选择接受进一步的屈光手术,尽管有残留近视,但他们均对Visian PIOL植入后的效果感到满意。同时进行角巩膜缘松解切口的38只眼的术前平均柱镜度数为1.83±1.12D。最后一次随访时的平均柱镜度数为0.97±1.00D。图5显示的是每次术后随诊时的平均柱镜矫正。该图显示术后3个月后柱镜度数达到很好的稳定性,在3个月和24个月时的柱镜矫正的差别很小。 图5: 术中施行角巩膜缘松解切口的38只眼的术前和术后平均柱镜比较(误差列=标准差)。眼内压术前平均IOP为16.8±2.72mmHg(10~25 mmHg),最后一次随诊的平均IOP为16.98±3.19mmHg(12~26 mmHg)。术后1周随诊时,5只眼(8.2%)的IOP>21mmHg,2个月时增加至16只眼(26.2%)。3个月时,未见IOP>21mmHg者,所有患者均未应用降眼压药物。并发症本组手术中未发生任何术中并发症(表2)。术后2个月内有16只眼(26.2%)出现眼内压升高(范围:23至30mmHg)。其中1只眼在术后第1天复查时发现眼内压升高。应用2%匹罗卡品后,眼内压很快恢复到正常范围内。考虑是由于瞳孔阻滞所致。另外有1只眼在术后第1个月内眼内压在正常范围内,但在第二个月眼内压升高至30mmHg。其眼内压升高考虑是由于皮质类固醇激素所诱发。应用适利达(Pfizer Inc, NewYork, NY)和醋氮酰胺(Wyeth, Madison, NJ)2天,眼内压恢复正常。其余发生眼内压升高的14只眼,应用β受体阻滞剂后,在1个月内眼内压恢复正常范围。所有眼均无需长期治疗。3例患者(4.9%)在术后出现眩光症状,其原因是在植入Visian PIOL之前行激光虹膜打孔所致。该症状仅持续很短时间。仅有1例患者(1.6%)在术后6个月仍有眩光症状。有2例患者的2只眼(3.3%)在Visian PIOL植入术后1年后发生黄斑出血。其中1例为35岁女性,本身伴有玻璃体后脱离,主觉验光等效球镜度数为-18.63D,术前BSCVA为20/40。该患者在术后1年随诊时诉中心视力模糊,经眼底荧光血管造影(FFA)确诊为黄斑出血。该患眼目前的BSCVA为20/30,在继续随诊中。另外1例是39岁女性,双眼植入Visian PIOL。该患眼的术前主觉验光等效球镜度数为-14.88D,BSCVA为20/30,术后1年随诊时自诉右眼出现暗点。经FFA检查诊断为黄斑出血伴有脉络膜新生血管,随后进行光动力学治疗(PDT)。目前该眼的裸眼视力为20/100。植入Visian PIOL的对侧眼裸眼视力为20/20。 1只眼(1.6%)在Visian PIOL植入术后15个月发生视网膜脱离。该眼的术前主觉验光等效球镜度数为-18.25D,眼轴长度为31.0mm。行冷冻治疗和巩膜扣带手术,视网膜成功复位。视网膜复位手术后6个月,病情稳定,裸眼视力稳定在20/60,BSCVA恢复到视网膜脱离之前的水平20/30。Visian PIOL未取出。 1只眼(1.6%)在术后14个月出现迟发性晶状体前囊混浊。该患者34岁,发现裸眼视力轻微下降,检查时发现裸眼视力从20/20下降至20/25,而BSCVA仍为20/15。Visian PIOL与晶状体的距离<100μm。该眼的前房深度为3.18mm。晶体大小的选择应用的是白种人眼睛的算法(白到白距离加0.5mm)。 1只眼(1.6%)出现过矫,术后主觉验光等效球镜度数为+2.75D(图3)。这是由于该患者的术前验光不是在12mm顶点距离下进行的。该患者拒绝行晶体置换手术,因为他的对侧眼在植入Visian PIOL后的裸眼视力为20/20。 1例39岁的男性患者在术后1个月出现阅读困难,而检查时,裸眼近视力为J2。主觉验光等效球镜度数为 +0.13D裸眼远视力为20/25。尽管远视力较好,该患者选择行Visian PIOL取出手术。取出手术顺利,术后未出现BSCVA下降,也未发生白内障。表2 施行Visian PIOL植入术的61只华人眼的并发症并发症 眼数(%) 结果 IOP升高 16(26.2) 应用降眼压滴眼液,2个月内IOP恢复正常 Visian PIOL太小 3(4.9) 2只眼继续随诊中,1只眼发生ASC 黄斑出血 2(3.3) 两只眼均在术后1年发生,1只眼经PDT治疗后UCVA达到20/100,另1眼BSCVA为20/30(等于术前BSCVA)视网膜脱离 1(1.6) 术后1年发生,手术复位,BSCVA未下降过矫 1(1.6) 配戴角膜接触镜,BSCVA为20/20 头痛 1(1.6) 2个月后缓解周边虹膜切除导致眩光 1(1.6) 2个月后缓解前囊白内障(迟发性) 1(1.6) 继续随诊,UCVA下降1行至20/25,BSCVA仍为20/15 Visian PIOL取出 1(1.6) 术后1个月,患者自诉阅读困难 IOP:眼内压;ASC:前囊下白内障;UCVA:裸眼视力;BSCVA:最佳矫正视力表3 华人与白种人眼睛的前房深度、白到白测量、中央角膜厚度比较(数据来自2004年1月至6月的LASIK手术患者)讨 论本文是初次对亚洲人植入Visian PIOL进行报告。亚洲人,尤其是香港人10,高度近视的患病率相对较高。在我们诊所,有关屈光手术的咨询大多数都是针对高度近视的。对于那些由于角膜厚度不足或其他原因不能进行LASIK手术的高度近视患者来说,Visian PIOL是一种安全的、预测性较好的选择。11本项研究中,术前主觉验光等效球镜度数是-14.54±3.61D,植入Visian PIOL的61只眼中有59只眼(97%)达到了或超过了术前的BSCVA。其他在白种人进行的一些研究中的安全性基本相同。3-5 本研究的可预测性结果为:73%达到±0.5D范围内,88%在±1.0D范围内,可预测性相当于或者略好于其他报告。4-6良好的可预测性依赖于认真的Visian PIOL度数计算,这也需要术前验光时选择正确的顶点距离。顶点距离的1.0mm的误差会导致Visian PIOL度数计算差别1%。5 本组患者中有1只眼(1.6%)因为术前验光的顶点距离不准确导致过矫 +2.75D。因此,检查者必须在患者检查表中确认是应用12mm的顶点距离验光。如果验光记录中没有明确记录顶点距离,不能应用该结果,并需要重复验光。通过评价术后随诊中验光结果的变化,发现本组患者的稳定性接近Sanders和Vukich11报告的结果。这说明Visian PIOL在矫正高度近视方面具有一个重要的优势,就是患者不会出现术后早期的过矫或者近视的逐渐回退,而这些情况常出现于高度近视(>-8.0D)的LASIK手术后。除了晶体屈光度数的计算之外,Visian PIOL的适当的大小也是保证术后效果的一个重要因素。表3显示,亚洲人的眼睛与白种人具有以下统计学差异:白到白测量结果较低,前房深度较浅,中央角膜厚度较厚。这些结果来源于2001年1月以来我们诊所进行屈光手术咨询的患者的Orbscan II数据库。(Reddy等22已经报告了Orbscan II对正常角膜测量的有效性。)一般来说,对于白种人,推荐的PIOL大小为:如果前房深度在2.8mm和3.5mm之间,PIOL大小为水平白到白测量加0.5mm;如果前房深度>3.5mm,PIOL大小为水平白到白测量加1.0mm。2,13但是,这些标准是基于白种人建立的。由于本组患者均为香港的华人,应用该标准导致有3例患者植入的晶体太小。由于华人眼睛较小,我们应用的标准是:前房深度≤3.0mm者,PIOL为水平白到白测量加0.5mm;前房深度>3.0mm者,PIOL为水平白到白测量加1.0mm。从我们的早期经验中得知,对于前房深度*为3.0mm至3.5mm的华人眼睛,如果按照白到白测量加0.5mm计算,晶体就会太小。本组仅有1例患者因为植入晶体太小而导致前囊下白内障,该眼的前房深度为3.18mm。(*译者注:此处原文有笔误,根据文章内容,在翻译时进行了纠正) Visian PIOL太小会导致拱起度不足,增加发生白内障的风险。Gonvers等14发现,拱起度大于90μm时,未见有发生前囊下白内障者。在临床上,如果Visian PIOL的后边缘与晶状体前囊的距离小于250μm,就可判断为Visian PIOL过小。该距离是由医生在进行裂隙灯检查时通过与角膜厚度比较进行估计。反过来说,如果对于白到白测量结果在3.0mm至3.5mm的白种人眼睛,按照亚洲人算法,Visian PIOL为白到白加1.0mm,则会使得晶体太大,并因此导致瞳孔变大,出现光晕、眩光,并使得色素播散和色素性青光眼的发生比率增加。 Visian PIOL植入后的色素播散已经得以关注,因为术后虹膜与晶体的距离显著减小。Trindade等15在一项早期的研究发现,所有植入Visian PIOL的患者,均会出现虹膜与Visian PIOL的接触。但是,随着Visian PIOL拱起度设计的改良,虹膜与晶体接触的可能性会下降。根据STAAR公司的推荐,Visian PIOL可以应用于前房深度最小为2.8mm的患者。但是,美国FDA最近仅仅批准晶体可应用于前房深度至少≥3.0mm者。本组患者中,有23%的前房深度在2.8mm至3.0mm之间,但所有术眼均未发现有明显的色素播散。在另外一组18只眼的研究中,前房深度最低为3.0mm,作者也未发现有明显的色素播散。16 本组患者中有3例早期植入Visian PIOL者,发现拱起度低于生产商提供的推荐值,因此认为晶体过小。这3例患者的前房深度均在3.0至3.5mm。其中2只眼在术后24个月随诊中没有任何症状,继续随诊。另外1只眼在术后1年以后不明显的前囊下白内障。最后一次复查是在术后1年6个月,患者的裸眼视力为20/25,最佳矫正视力为20/15。这是本组患者中唯一的1例发生白内障的病例(1.6%)。Lackner等17提示,对于年龄大于45岁的患者,植入Visian PIOL发生白内障的可能性会增加。本组患者中发生白内障者是由于植入的Visian PIOL较小,在晶状体之前的拱起度不足。我们的患者中仅有1例大于45岁者。其他所有患者均未发生早期或迟发性白内障。美国FDA的临床试验也报告具有很低的迟发性前囊下白内障(0.4%,526只眼中有2眼发生)。1与以前的型号的Visian PIOL相比,V4型“发生前囊下白内障、临床上明显的白内障和继发性ICL相关手术的比例均显著降低”8。我们的患者中有26%在术后2个月内发生一过性眼内压升高。术后1个月随诊时的眼内压达到峰值,至术后3个月时有所降低,与降眼压滴眼液的应用相适应。术后6个月,眼内压稳定到术前的水平。早期的眼压升高中,其中1例考虑是由于瞳孔阻滞所致,而另外1例认为是由于残留粘弹剂(羟丙基甲基纤维素)所致。如果粘弹剂存留较为明显,手术医生应该在手术结束时,首先清除周边虹膜切除部位的粘弹剂,然后再清除前房其他部位。这会显著降低一过性眼内压升高的发生率。迟发性眼内压升高可能是皮质类固醇激素诱发所致。美国FDA对Visian PIOL的临床试验中,526只眼中有3眼(0.6%)发生视网膜脱离。1 Sanders7估计,由于植入Visian PIOL后诱发晶体混浊行白内障摘除后发生人工晶体眼视网膜脱离相关的视力损失的发生率为0.63%。Uusitalo等3报告了1例患者,在植入Visian PIOL后17个月,由于从手术之前就开始的干性黄斑变性的进展,出现明显的视力下降。在我们的患者中,有2只眼(3.3%)在Visian PIOL植入术后1年发生黄斑出血,1只眼(1.6%)在术后1.5年发生视网膜脱离。发生黄斑出血的2只眼在Visian PIOL植入术前就存在近视性变性。仅在出现脉络膜新生血管的眼睛出现明显的BSCVA下降。另外发生黄斑出血和视网膜脱离的眼睛均未出现BSCVA的下降。这些眼睛发生黄斑出血和视网膜脱离的主要原因可能是术前的高度近视和本身存在的变性,而并非Visian PIOL手术所致。通过本组患者证实,在进行Visian PIOL植入的同时,按照Gills算法行角巩膜缘松解切口是降低术前散光的一种有效的方法。因为切口很小,且位于角巩膜缘,所以很少会引起角膜变形或不规则。尽管本组患者中未能达到完全矫正(见图4),但残留散光0.97D,并能够维持稳定3个月,对大多数患者来说能够达到可以接受的裸眼视力。该技术也已经应用于白内障手术,并取得良好的效果。18,19我们通过本组患者证实,对于亚洲人的中高度近视,植入Visian PIOL可以获得良好的视力和稳定的效果。如果应用白种人眼睛的推荐标准,由于华人眼睛较小,可能会使得算出的晶体太小,导致拱起度不足,并可能发生白内障。因此我们推荐校正Visian PIOL大小的计算方法以适合较小的华人眼睛,以使其在晶状体之前达到理想的拱起度。如果我们更早应用新的校正算法的话,本组患者中唯一的1例发生白内障者也可能会避免。另外,我们特别强调术后彻底清除粘弹剂的重要性,尤其是周边虹膜切除的部位,这对预防术后一过性眼内压升高是很重要的。本组研究的结果,对于不适合LASIK手术的高度近视患者是很有积极意义的。我们的患者的安全性、有效性和可预测性与美国FDA的临床试验1,2结果接近,提示Visian PIOL植入术是除了LASIK之外的一种矫正中高度近视的安全、有效的选择。参考文献1 Sanders DR, Doney K, Poco M; ICL in Treatment of Myopia (ITM) Study Group. 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应用Visian collamer 有晶体眼人工晶体治疗亚洲人高度近视John S. Chang, MD; Andy Y. Meau, BScHong Kong Sanatorium and Hospital【摘 要】目的 评价有晶体眼人工晶体(PIOL)可植入性Collamer Lens(Visian)矫正亚洲人高度近视的安全性和有效性。 方法 本前瞻性研究选择40例中国近视患者61眼,术前主觉验光平均等效球镜度数为-14.54±3.61D(-7.00 ~ -24.75D),于2002年5月至2004年12月行Visian PIOL植入术。对亚洲人和白种人的解剖学差异进行比较。 结果 平均随诊时间为13.67±8.51月(1~32个月)。主觉验光等效球镜的可预测性在±1.0D者为88%,在±0.50D者为72.5%。术后主觉验光的平均等效球镜度数为-0.10±0.74D,97%的术眼的最佳矫正视力(BSCVA)保持不变或增加≥1行。2只眼的BSCVA下降1行。其中1眼于术后15个月发生视网膜脱离。鉴于白种人与华人的前房深度和白到白距离存在统计学差异,计算Visian PIOL大小时,对计算进行下述调整会更加准确:如果前房深度≤3.0mm,晶体大小为白到白距离加0.5mm,如果前房深度>3.0mm,晶体大小为白到白距离加1.0mm。在我们的本组病例中,仅有1例由于最初应用原始算法计算的大小不准确,导致白内障发生。 结论 植入Visian PIOL矫正亚洲人高度近视的安全性和有效性接近于FDA对白种人的临床试验。Visian PIOL大小的计算非常重要,亚洲人眼的计算与白种人有一些差异。[Journal of Refractive Surgery, 2006]对于不适合进行LASIK手术的高度近视患者,植入有晶体眼人工晶体(PIOL)被证实具有良好的安全性、有效性和可预测性1-6,发生视力下降的风险很小7。其中一种PIOL是Visian可植入性Collamer Lens(ICL;STAAR Surgial Co,蒙罗维亚,加利福尼亚州)。Visian PIOL是一种后房型人工晶体,其制作材料是一种羟乙基甲基丙烯酰和猪胶原的共聚物Collamer。最新的型号是V4型,研发于1999年,对之前的V3型的重要改进是在晶体前囊之前的拱起度有明显提高。8对于白种人眼睛的手术已经有一些研究报告,本文是首次对Visian PIOL V4型在亚洲人的应用报告。由于亚洲人和白种人的眼睛存在轻微的解剖学差异,在我们的病例中对当前应用的晶体大小计算方法进行了校正。患者和方法本项前瞻性研究共选择在香港一家私立医院接受Visian PIOL 植入术的连续40例患者。对视力、准确性和安全性结果进行报告。对白种人和亚洲人的解剖学差异进行比较,例如白到白距离、前房深度和中央角膜厚度,这些数据来源于2004年1月至6月的LASIK手术患者的Orbscan数据库。应用GraphPad InStat软件(GraphPad Software Inc, San Diego, Calif)进行统计学处理。研究人群本研究共入选在2002年5月至2004年12月行Visian PIOL植入术的连续高度近视患者40例61眼(28只右眼和33只左眼)。在40例患者中,女性31人,男性9人。患者平均年龄为34.9岁(23~ 47岁)。术前主觉验光平均等效球镜度数为-14.54±3.61D(-7.00 ~ -24.75D)。其中38眼经角巩膜缘松解切口植入Visian PIOL。这些眼睛的平均术前柱镜度数为1.83±1.12D。所有手术均由同一手术医生完成(J.S.C.)。所有患者在术前签署知情同意书,告知晶体植入手术的潜在风险和益处。其中51眼(83.6%)按照正矫设计,其术前主觉验光平均等效球镜度数为-13.42±2.38D(-7.00 ~ -17.25D)。另外8眼(13.1%),按照双眼视设计,术前主觉验光平均等效球镜度数为-21.52±2.52D(-18.25 ~ -24.75D),应用-23.0D Visian PIOL在最大程度上降低近视。2眼(3.28%)为弱视,术前最佳矫正视力(BSCVA)为20/150,主觉验光等效球镜度数分别为-15.50D和-14.88D。排除标准包括:既往曾行内眼手术者,青光眼,进展性变性性角膜疾病,前房深度较浅者(<2.8mm),具有葡萄膜炎病史者。术后随诊时间为术后第1天、1周和1、3、6、12和24个月。检查项目包括:裸眼视力(UCVA),最佳矫正视力(BSCVA),主觉验光,压平眼压计眼内压(IOP)测量。平均随诊时间为13.67±8.51月(1~32个月)。随访率为:1个月:58/60(96.7%);3个月:53/56(94.6%);6个月:46/46(100%);12个月:36/37(97.3%);18个月:17/18(94.4%);24个月:12/12(100%)。手术过程植入Visian PIOL之前7天,应用Nd:YAG激光在10点钟和2点钟位置行两处虹膜切开以预防瞳孔阻滞。最初,我们按照STAAR公司推荐的白种人的Visian PIOL大小:前房深度<3.5mm者,PIOL为水平白到白测量加0.5mm;前房深度>3.5mm者,PIOL为水平白到白测量加1.0mm。但是,我们发现在3只亚洲人眼中,Visian PIOL拱起度小于推荐值。在我们进行10只眼的手术之后,我们调整了计算方法,具体如下:前房深度≤3.0mm者,PIOL为水平白到白测量加0.5mm;前房深度>3.0mm者,PIOL为水平白到白测量加1.0mm。本组患者中,平均白到白测量值为11.2±1.32mm,平均前房深度为3.20±0.29mm(2.8 ~3.9mm)。61眼中,有44眼(23%)的前房深度在2.8mm~3.0mm之间,其余眼(77%)的前房深度在3.0 ~3.9mm之间。白到白的测量首先是应用Castroviejo量规在裂隙灯下测量,然后应用Stahl量规和Orbscan(博士伦公司,Rochester,纽约)进行确认。Castroviejo量规与Orbscan的白到白测量结果具有很高的一致性。常规应用四面房角镜对所有眼进行检查,以排除房角异常。手术当天,依次应用1%环戊通、10%苯福林和Voltaren(诺华国际,巴塞尔,瑞士)进行散瞳。术前在仰卧位再次应用量规测量白到白距离。手术医生在手术显微镜下将V4型号的Visian PIOL置入晶体植入舱,应用STAAR MicroSTAAR晶体推注器将晶体推入眼内。应用0.5%盐酸布比卡因进行表面麻醉。应用钻石刀制作3.2mm的颞侧透明角膜切口。前房穿刺,前房内注入羟丙基甲基纤维素并排出房水。然后将晶体缓慢推入前房内虹膜平面,使之展开。检验晶体远端和近端平板的定位孔,以确保晶体正位。应用Vukich眼内晶体调节器,小心将平板的各个角置入虹膜之下。晶体位置放正之后,应用平衡盐溶液将粘弹剂灌注冲洗。角膜切口水肿密封。其中38眼应用松解切口以矫正术前散光。应用Lab Instrument L320微米钻石刀(Akorn Inc,Decatur)制作长度为6至10mm,深度为600μm的切口。切口长度根据Gill公式确定,切口位置根据术前柱镜的轴向确定。结 果视力本研究中,所有眼睛的术前裸眼视力均为指数或以下。32眼的术前BSCVA ≥20/20。在这32眼中,最后一次随访时裸眼视力(UCVA)高于术前BSCVA者14眼(43.8%),等于术前BSCVA者9眼(28.1%),因此,71.9%的术后UCVA高于或等于术前BSCVA。该32眼(100%)的术后UCVA均≥20/40(图1)。32眼中有24眼(75%)的UCVA≥20/20。 图1:术前BSCVA≥20/20的32眼的术前最佳矫正视力(BSCVA)和术后裸眼视力(UCVA)的累积分布图。61眼中有3只眼的术前BSCVA≤20/50,2只眼为弱视,BSCVA为20/150,1只眼术前BSCVA为20/50,主觉验光等效球镜度数为-23.50D。其余的BSCVA均≥20/40。术后,61眼中,有43只眼(70.5%)的BSCVA提高1行,16只眼(26.2%)不变,2只眼(3.3%)的BSCVA下降1行。未见视力下降≥2行者(图2)。 图2:61只眼的术前与术后最后一次随诊的最佳矫正视力的比较。(注:其中3只眼发生视网膜并发症者,取视网膜并发症发生之前随诊时的BSCVA,而不是最后一次随诊。) 验光结果按照正矫设计的51只眼的术前平均主觉验光等效球镜度数为-13.42±2.38D (-7.00 ~ -17.25D)。最后一次随诊时的主觉验光等效球镜度数为-0.10±0.74D(+2.75 ~ -2.00D)。37只眼(72.5%)的主觉验光等效球镜度数在±0.5D范围内,45只眼(88.2%)在±1.0D范围内。图3显示了本研究中该51只眼的可预测性。 图3:正矫设计的51只眼的可预测性。其中1眼明显位于直线之外者代表过矫,是由于术前验光错误所致(y=0.7545x-3.5234; R2=0.873)。 图4显示的是所有眼睛的术后每一次复查时的主觉验光度数,通过术后不同时间的验光结果评价屈光状态的稳定性。我们评价了以下不同时段的主觉验光的平均变化值:术后1个月和6个月,术后6个月和1年,术后1年和2年(参见表1)。2年随访中,所有眼的主觉验光等效球镜的稳定性均在±1.0D范围内,其中75%在±0.5D范围内。 图4:61只眼在术后24个月内的主觉验光等效球镜(MSE)的稳定性(误差列=标准差)。 表1 施行Visian PIOL植入术的61只华人眼的术后随诊屈光度的稳定性术后间隔屈光度变化(D)眼数(%)≤0.50D≤1.0D1个月至6个月0.11±0.3338/46(83)45/46(98)6个月至1年-0.03±0.5730/36(83)35/36(97)1年至2年0.17±0.209/12(75)12/12(100)双眼视设计的8只眼(术前主觉验光平均等效球镜度数为-21.52±2.52D),最后一次随诊时的主觉验光平均等效球镜度数为-2.11±1.10D。所有患者均未选择接受进一步的屈光手术,尽管有残留近视,但他们均对Visian PIOL植入后的效果感到满意。同时进行角巩膜缘松解切口的38只眼的术前平均柱镜度数为1.83±1.12D。最后一次随访时的平均柱镜度数为0.97±1.00D。图5显示的是每次术后随诊时的平均柱镜矫正。该图显示术后3个月后柱镜度数达到很好的稳定性,在3个月和24个月时的柱镜矫正的差别很小。 图5: 术中施行角巩膜缘松解切口的38只眼的术前和术后平均柱镜比较(误差列=标准差)。 眼内压术前平均IOP为16.8±2.72mmHg(10~25 mmHg),最后一次随诊的平均IOP为16.98±3.19mmHg(12~26 mmHg)。术后1周随诊时,5只眼(8.2%)的IOP>21mmHg,2个月时增加至16只眼(26.2%)。3个月时,未见IOP>21mmHg者,所有患者均未应用降眼压药物。并发症本组手术中未发生任何术中并发症(表2)。术后2个月内有16只眼(26.2%)出现眼内压升高(范围:23至30mmHg)。其中1只眼在术后第1天复查时发现眼内压升高。应用2%匹罗卡品后,眼内压很快恢复到正常范围内。考虑是由于瞳孔阻滞所致。另外有1只眼在术后第1个月内眼内压在正常范围内,但在第二个月眼内压升高至30mmHg。其眼内压升高考虑是由于皮质类固醇激素所诱发。应用适利达(Pfizer Inc, NewYork, NY)和醋氮酰胺(Wyeth, Madison, NJ)2天,眼内压恢复正常。其余发生眼内压升高的14只眼,应用β受体阻滞剂后,在1个月内眼内压恢复正常范围。所有眼均无需长期治疗。3例患者(4.9%)在术后出现眩光症状,其原因是在植入Visian PIOL之前行激光虹膜打孔所致。该症状仅持续很短时间。仅有1例患者(1.6%)在术后6个月仍有眩光症状。有2例患者的2只眼(3.3%)在Visian PIOL植入术后1年后发生黄斑出血。其中1例为35岁女性,本身伴有玻璃体后脱离,主觉验光等效球镜度数为-18.63D,术前BSCVA为20/40。该患者在术后1年随诊时诉中心视力模糊,经眼底荧光血管造影(FFA)确诊为黄斑出血。该患眼目前的BSCVA为20/30,在继续随诊中。另外1例是39岁女性,双眼植入Visian PIOL。该患眼的术前主觉验光等效球镜度数为-14.88D,BSCVA为20/30,术后1年随诊时自诉右眼出现暗点。经FFA检查诊断为黄斑出血伴有脉络膜新生血管,随后进行光动力学治疗(PDT)。目前该眼的裸眼视力为20/100。植入Visian PIOL的对侧眼裸眼视力为20/20。1只眼(1.6%)在Visian PIOL植入术后15个月发生视网膜脱离。该眼的术前主觉验光等效球镜度数为-18.25D,眼轴长度为31.0mm。行冷冻治疗和巩膜扣带手术,视网膜成功复位。视网膜复位手术后6个月,病情稳定,裸眼视力稳定在20/60,BSCVA恢复到视网膜脱离之前的水平20/30。Visian PIOL未取出。1只眼(1.6%)在术后14个月出现迟发性晶状体前囊混浊。该患者34岁,发现裸眼视力轻微下降,检查时发现裸眼视力从20/20下降至20/25,而BSCVA仍为20/15。Visian PIOL与晶状体的距离<100μm。该眼的前房深度为3.18mm。晶体大小的选择应用的是白种人眼睛的算法(白到白距离加0.5mm)。1只眼(1.6%)出现过矫,术后主觉验光等效球镜度数为+2.75D(图3)。这是由于该患者的术前验光不是在12mm顶点距离下进行的。该患者拒绝行晶体置换手术,因为他的对侧眼在植入Visian PIOL后的裸眼视力为20/20。1例39岁的男性患者在术后1个月出现阅读困难,而检查时,裸眼近视力为J2。主觉验光等效球镜度数为 +0.13D裸眼远视力为20/25。尽管远视力较好,该患者选择行Visian PIOL取出手术。取出手术顺利,术后未出现BSCVA下降,也未发生白内障。表2 施行Visian PIOL植入术的61只华人眼的并发症并发症眼数(%)结果IOP升高16(26.2)应用降眼压滴眼液,2个月内IOP恢复正常Visian PIOL太小3(4.9)2只眼继续随诊中,1只眼发生ASC黄斑出血2(3.3)两只眼均在术后1年发生,1只眼经PDT治疗后UCVA达到20/100,另1眼BSCVA为20/30(等于术前BSCVA)视网膜脱离1(1.6)术后1年发生,手术复位,BSCVA未下降过矫1(1.6)配戴角膜接触镜,BSCVA为20/20头痛1(1.6)2个月后缓解周边虹膜切除导致眩光1(1.6)2个月后缓解前囊白内障(迟发性)1(1.6)继续随诊,UCVA下降1行至20/25,BSCVA仍为20/15Visian PIOL取出1(1.6)术后1个月,患者自诉阅读困难IOP:眼内压;ASC:前囊下白内障;UCVA:裸眼视力;BSCVA:最佳矫正视力表3 华人与白种人眼睛的前房深度、白到白测量、中央角膜厚度比较(数据来自2004年1月至6月的LASIK手术患者)白种人华人P值*眼数333816ACD(mm)3.05±0.342.95±0.30<.0001WTW(mm)11.76±0.3811.47±0.34<.0001CCT(μm)534.53±43.90542.53±36.82<.005ACD:前房深度;WTW:白到白;CCT:中央角膜厚度*独立样本t检验讨 论本文是初次对亚洲人植入Visian PIOL进行报告。亚洲人,尤其是香港人10,高度近视的患病率相对较高。在我们诊所,有关屈光手术的咨询大多数都是针对高度近视的。对于那些由于角膜厚度不足或其他原因不能进行LASIK手术的高度近视患者来说,Visian PIOL是一种安全的、预测性较好的选择。11本项研究中,术前主觉验光等效球镜度数是-14.54±3.61D,植入Visian PIOL的61只眼中有59只眼(97%)达到了或超过了术前的BSCVA。其他在白种人进行的一些研究中的安全性基本相同。3-5本研究的可预测性结果为:73%达到±0.5D范围内,88%在±1.0D范围内,可预测性相当于或者略好于其他报告。4-6良好的可预测性依赖于认真的Visian PIOL度数计算,这也需要术前验光时选择正确的顶点距离。顶点距离的1.0mm的误差会导致Visian PIOL度数计算差别1%。5 本组患者中有1只眼(1.6%)因为术前验光的顶点距离不准确导致过矫 +2.75D。因此,检查者必须在患者检查表中确认是应用12mm的顶点距离验光。如果验光记录中没有明确记录顶点距离,不能应用该结果,并需要重复验光。通过评价术后随诊中验光结果的变化,发现本组患者的稳定性接近Sanders和Vukich11报告的结果。这说明Visian PIOL在矫正高度近视方面具有一个重要的优势,就是患者不会出现术后早期的过矫或者近视的逐渐回退,而这些情况常出现于高度近视(>-8.0D)的LASIK手术后。除了晶体屈光度数的计算之外,Visian PIOL的适当的大小也是保证术后效果的一个重要因素。表3显示,亚洲人的眼睛与白种人具有以下统计学差异:白到白测量结果较低,前房深度较浅,中央角膜厚度较厚。这些结果来源于2001年1月以来我们诊所进行屈光手术咨询的患者的Orbscan II数据库。(Reddy等22已经报告了Orbscan II对正常角膜测量的有效性。)一般来说,对于白种人,推荐的PIOL大小为:如果前房深度在2.8mm和3.5mm之间,PIOL大小为水平白到白测量加0.5mm;如果前房深度>3.5mm,PIOL大小为水平白到白测量加1.0mm。2,13但是,这些标准是基于白种人建立的。由于本组患者均为香港的华人,应用该标准导致有3例患者植入的晶体太小。由于华人眼睛较小,我们应用的标准是:前房深度≤3.0mm者,PIOL为水平白到白测量加0.5mm;前房深度>3.0mm者,PIOL为水平白到白测量加1.0mm。从我们的早期经验中得知,对于前房深度*为3.0mm至3.5mm的华人眼睛,如果按照白到白测量加0.5mm计算,晶体就会太小。本组仅有1例患者因为植入晶体太小而导致前囊下白内障,该眼的前房深度为3.18mm。(*译者注:此处原文有笔误,根据文章内容,在翻译时进行了纠正)Visian PIOL太小会导致拱起度不足,增加发生白内障的风险。Gonvers等14发现,拱起度大于90μm时,未见有发生前囊下白内障者。在临床上,如果Visian PIOL的后边缘与晶状体前囊的距离小于250μm,就可判断为Visian PIOL过小。该距离是由医生在进行裂隙灯检查时通过与角膜厚度比较进行估计。反过来说,如果对于白到白测量结果在3.0mm至3.5mm的白种人眼睛,按照亚洲人算法,Visian PIOL为白到白加1.0mm,则会使得晶体太大,并因此导致瞳孔变大,出现光晕、眩光,并使得色素播散和色素性青光眼的发生比率增加。Visian PIOL植入后的色素播散已经得以关注,因为术后虹膜与晶体的距离显著减小。Trindade等15在一项早期的研究发现,所有植入Visian PIOL的患者,均会出现虹膜与Visian PIOL的接触。但是,随着Visian PIOL拱起度设计的改良,虹膜与晶体接触的可能性会下降。根据STAAR公司的推荐,Visian PIOL可以应用于前房深度最小为2.8mm的患者。但是,美国FDA最近仅仅批准晶体可应用于前房深度至少≥3.0mm者。本组患者中,有23%的前房深度在2.8mm至3.0mm之间,但所有术眼均未发现有明显的色素播散。在另外一组18只眼的研究中,前房深度最低为3.0mm,作者也未发现有明显的色素播散。16本组患者中有3例早期植入Visian PIOL者,发现拱起度低于生产商提供的推荐值,因此认为晶体过小。这3例患者的前房深度均在3.0至3.5mm。其中2只眼在术后24个月随诊中没有任何症状,继续随诊。另外1只眼在术后1年以后不明显的前囊下白内障。最后一次复查是在术后1年6个月,患者的裸眼视力为20/25,最佳矫正视力为20/15。这是本组患者中唯一的1例发生白内障的病例(1.6%)。Lackner等17提示,对于年龄大于45岁的患者,植入Visian PIOL发生白内障的可能性会增加。本组患者中发生白内障者是由于植入的Visian PIOL较小,在晶状体之前的拱起度不足。我们的患者中仅有1例大于45岁者。其他所有患者均未发生早期或迟发性白内障。美国FDA的临床试验也报告具有很低的迟发性前囊下白内障(0.4%,526只眼中有2眼发生)。1 与以前的型号的Visian PIOL相比,V4型“发生前囊下白内障、临床上明显的白内障和继发性ICL相关手术的比例均显著降低”8。我们的患者中有26%在术后2个月内发生一过性眼内压升高。术后1个月随诊时的眼内压达到峰值,至术后3个月时有所降低,与降眼压滴眼液的应用相适应。术后6个月,眼内压稳定到术前的水平。早期的眼压升高中,其中1例考虑是由于瞳孔阻滞所致,而另外1例认为是由于残留粘弹剂(羟丙基甲基纤维素)所致。如果粘弹剂存留较为明显,手术医生应该在手术结束时,首先清除周边虹膜切除部位的粘弹剂,然后再清除前房其他部位。这会显著降低一过性眼内压升高的发生率。迟发性眼内压升高可能是皮质类固醇激素诱发所致。美国FDA对Visian PIOL的临床试验中,526只眼中有3眼(0.6%)发生视网膜脱离。1 Sanders7估计,由于植入Visian PIOL后诱发晶体混浊行白内障摘除后发生人工晶体眼视网膜脱离相关的视力损失的发生率为0.63%。Uusitalo等3报告了1例患者,在植入Visian PIOL后17个月,由于从手术之前就开始的干性黄斑变性的进展,出现明显的视力下降。在我们的患者中,有2只眼(3.3%)在Visian PIOL植入术后1年发生黄斑出血,1只眼(1.6%)在术后1.5年发生视网膜脱离。发生黄斑出血的2只眼在Visian PIOL植入术前就存在近视性变性。仅在出现脉络膜新生血管的眼睛出现明显的BSCVA下降。另外发生黄斑出血和视网膜脱离的眼睛均未出现BSCVA的下降。这些眼睛发生黄斑出血和视网膜脱离的主要原因可能是术前的高度近视和本身存在的变性,而并非Visian PIOL手术所致。通过本组患者证实,在进行Visian PIOL植入的同时,按照Gills算法行角巩膜缘松解切口是降低术前散光的一种有效的方法。因为切口很小,且位于角巩膜缘,所以很少会引起角膜变形或不规则。尽管本组患者中未能达到完全矫正(见图4),但残留散光0.97D,并能够维持稳定3个月,对大多数患者来说能够达到可以接受的裸眼视力。该技术也已经应用于白内障手术,并取得良好的效果。18,19我们通过本组患者证实,对于亚洲人的中高度近视,植入Visian PIOL可以获得良好的视力和稳定的效果。如果应用白种人眼睛的推荐标准,由于华人眼睛较小,可能会使得算出的晶体太小,导致拱起度不足,并可能发生白内障。因此我们推荐校正Visian PIOL大小的计算方法以适合较小的华人眼睛,以使其在晶状体之前达到理想的拱起度。如果我们更早应用新的校正算法的话,本组患者中唯一的1例发生白内障者也可能会避免。另外,我们特别强调术后彻底清除粘弹剂的重要性,尤其是周边虹膜切除的部位,这对预防术后一过性眼内压升高是很重要的。本组研究的结果,对于不适合LASIK手术的高度近视患者是很有积极意义的。我们的患者的安全性、有效性和可预测性与美国FDA的临床试验1,2结果接近,提示Visian PIOL植入术是除了LASIK之外的一种矫正中高度近视的安全、有效的选择。
当眼的屈光组成部分不是一个球形就会造成散光,导致光线不能汇聚在一个点上。屈光性散光可以被分成角膜散光、晶体散光和视网膜散光。大多是散光使角膜来源的。晶体散光是晶状体表面不平整或者晶状体内部屈光率不同造成的。 北京协和医院眼科罗岩 在规则散光中,折射率从一个子午线成功的向另一个子午线变化,每条子午线上的各点曲率都是相同的。折射率最大的和最小的子午线总是处于90度垂直状态。 在圆锥角膜或者其他角膜膨出疾病中的不规则散光中,点与点之间散光的轴和度数各不相同。 用于矫正散光的透镜(球柱镜)的几何表面称为斯图姆类圆锥。斯图姆类圆锥有两条焦线,每条焦线与球柱镜的一个主要子午线平行。这两条焦线的位置确定了散光的一种分类方法(在调解麻痹的情况下) 单纯散光:一条焦线位于视网膜上 近视散光:两条焦线均在视网膜前 远视散光:两条焦线均在视网膜后 混合散光:一条焦线在视网膜前,另一条焦线在视网膜后 两种用于治疗散光的手术方法为光性屈光性散光矫正角膜切开术prk或者park以及散光矫正角膜切开术(ak)。 光学屈光性散光矫正角膜切开术 光学屈光性散光矫正角膜切开术是最早用来矫正散光的屈光性激光手术。在park中,在角膜基质上进行椭球形切削来同时矫正球面的和散光的屈光不正。椭圆形的切削和球形切削或者依次进行或者同时进行,这取决于散光相对于球面屈光不正的大小。 现在park切削也可与lasik相结合。目前,只有规则散光是fda批准的使用准分子激光治疗的适应症,可以通过prk或者lasik技术使用宽柱、可变裂隙扫描或者飞行光点的激光模式进行。激光切削或者是将陡峭的子午线变得扁平、或者将扁平的子午线变得陡峭,或者两者都有(双曲面或者交叉柱状切削),这取决于激光及对特定屈光不正的运算法则。总之,交叉柱状或者双曲面切削与单纯将陡峭的子午线变得扁平或者将扁平的子午线变得陡峭比较,切削的组织更少、对球面值的影响更小。 远视散光激光矫正需要特定的软件,通过使用不同的切削模式达到去除尽量少的组织获得尽量大的效果的目的。在美国由fda批准的激光体现了这些原则。 对于某些屈光手术后产生不规则散光的情况,可以使用基于角膜地形图的个体化切削程序来治疗不规则散光。个体化切削程序是建立在波前技术的基础上,目前被用于治疗不规则散光。手术技术 将prk和lasik的标准方法应用到散光的治疗中。在散光的治疗中对光轴的矫正是至关重要的,如果矫正散光的切削和散光真正的轴不一致,效果将会差很多。因为当患者从坐位转变为仰卧位时,眼球会有旋转,所以在激光手术之前患者直立坐位时在手术眼上做参考标记是很有用的。这些标记在术中可以用来校准以消除眼球旋转的影响。要特别注意患者的头位,保证脸的平面与激光光柱垂直。此外,使用固定环或者追踪器可以帮助稳定眼球、提高散光性切削位置的准确性。 手术医生应该了解计划切削的范围。在治疗近视散光的lasik术中,需要特别注意lasik皮瓣下的基质床直径足够大,能够将治疗的长轴包含在内。此外,手术医生应该注意到计划切削短轴的长度与暗环境下瞳孔直径之间的关系。结果 一项对lasik治疗单纯近视、混合和单纯远视散光的回顾性研究证明85%的术眼在术后视力可以达到或者超过20/40,95%的眼屈光状态在目标矫正度数1d范围内。没有术眼出现最好矫正视力下降。一项前瞻性多中心非对照性病例研究对113只lasik治疗的散光眼进行研究,这些眼近视最高为-11.0d、散光最高为-5d,6个月的随访发现52%ucva结果达到20/20,74.5%视力达到或者超过20/25,94.1%视力达到或者超过20/40。没有眼出现bcva下降超过两行。向量分析显示99%的柱面被矫正。光学副反应和并发症 激光治疗散光后的眼在暗环境下可能出现眩光和幻影症状,一部分原因是暗环境下瞳孔直径变大超过切削的短轴。其他并发症包括散光的不完全矫正或者诱导新的散光出现。医学副反应和并发症 prk和lasik治疗散光的医学副反应和并发症与治疗近视是一样的。(见第10页近视的屈光手术章节)矫正散光角膜切开术(横向的或者弓形的) 矫正散光角膜切开术是在旁中央角膜制造横向的或者弓形的切口在改变角膜的弯曲程度,从而减小或者消除角膜散光。矫正散光角膜切开术的原理是横向的或者弓形的角膜切口可以使其所在的子午线变得平坦,使与其呈90度角的子午线变得陡峭。切口通常在相反的位置做一对。矫正散光角膜切开术光学区较小时可使术后并发症的发生率更高。此手术可以单独进行,也可以与其他角膜屈光手术联合使用。临床经验现实切口应该足够深(大约90%角膜厚度)以达到预期的效果。 ak的另一种方法是制作较浅但是更长的切口(弓形长度的90%)使术后角膜球性得到改善。 尽管有大量关于ak在动物眼、尸体和患者上应用的报告,但是不管是关于单独手术还是与其他手术联合,这些研究中很少有良好对照的前瞻性临床研究。一项关于ak的前瞻性评价证实散光可以减少1d到6d的散光,但是可预测性较差。一项研究回顾性的比较了矫正散光的lasik和ak,两种手术方法获得的向量矫正和视力没有显著差异,除了对于超过2.00d的近视散光,lasik手术使40%患者未矫正视力达到或超过20/20,而ak售书中只有7%的患者如此。两种方法均有很低的比例发生最好矫正视力下降。 ak手术的并发症包括前房穿孔、屈光回退、伤口裂开、感染性角膜炎、不规则散光和纤维斑痕形成。如果ak和rk的切口交叉,伤口愈合问题很普遍,没有配对的回顾性研究报告ak术后患者的满意度。 在角膜缘松解切开术是ak手术的一种变化形式,此种手术是在散光最陡峭的两个半轴的角膜缘血管弓各做一个切口来治疗1.5d以下的散光。每个切口将有安全保护的刀预先设定到计划的深度(大概600微米),在有血管的角巩膜缘切开大概45到60度(约4.5mm到6.0mm的弧形),具体取决于散光的程度。角膜缘松解切开术可以单独进行也可以与白内障摘除和iol植入术联合进行来减少术前已存在的角膜散光。
1、手术简单,安全快捷:手术切口小,当天手术,当天出院,术后可轻易取出晶体,不会改变眼球组织的结构和形状。 2、矫治范围广,不损伤角膜:可用于矫正大范围的近视、远视和散光,而无需去除角膜或破坏角膜组织,无需进行手术缝合,视觉质量卓越。 北京协和医院眼科罗岩3、可逆性强,可随时取出:如果患者的视力发生了明显改变而导致所佩戴的ICL不再适合,可以随时取出或更换。也可以重新配戴普通框架眼镜或隐形眼镜。 4、术后护理方便:ICL在设计上用于长期植入眼睛内部,无须维护。 5、无异物感,移定性好:ICL植入后,眼内不会感觉有异物感,植入体也不会与任何组织结构发生结合,固移定性佳。 6、设计科学、实用美观:ICL是植入在虹膜后边的后房内,采用独特的双面烘形设计固定在睫状沟内,不接触晶体也不接触虹膜,外人以及本人均无法从外部看到,在美容方面达到了完美的境界。 但是任何手术都是有损伤的,屈光性人工晶体植入眼内也可能引起眼压升高、白内障等并发症,所以首先要选择有经验的医生进行检查和手术,并且手术后要定期到眼科复查,保证手术后眼部的长期安全。屈光性晶体的并发症通过术后每年定期检查,是可以早期发现和治疗的,所以并不可怕。
来自FDA以及其他研究的数据显示,应用Visian ICL矫正近视是安全、有效的。这些数据还显示,与其他屈光手术(例如PRK和LASIK)相比较,Visian ICL具有一些优势,其诱发高阶像差的风险要低于LASIK。美国眼科学会-FDA临床试验:应用Visian ICL矫正中高度近视的3年随访 2004年由FDA进行的临床试验的3年随访结果“支持Visian ICL植入手术矫正中高度近视的安全性、有效性和可预测性”。对294例患者526只眼的3年随访数据还得出以下结果:· 99 %的患者对其手术结果感到满意或非常满意。· 98.3%的患者的裸眼视力达到或超过20/40。· 手术矫正之后,效果稳定,在随访期间未发生变化。· 另外,眩光、光晕、重影、夜视力障碍和夜间驾驶困难的比例较术前下降或没有变化。ICL和LASIK矫正中高度近视的比较在特定距离进行的视力检查,并不是对视觉质量的准确测量。尽管两个人都能够看到20/20(视力),每个人的视觉质量可能并不相同。Edwin T. Sarver, PhD等作者的论文中,对于“视觉质量”进行了量化和研究。对于LASIK和Visian ICL手术后的患者,客观测量其术后可能发生的高阶像差或视力扭曲并进行了比较。然后计算其结果,并对模拟的视网膜图像(患者所能够看到的情形)进行比较。由临床研究中心进行的题为“植入性眼内接触镜与准分子激光角膜原位磨镶术矫正中高度近视的比较”的为期两年的临床研究对ICL和LASIK手术的临床结果进行了比较。其报告的结果如下:· Visian ICL术后的稳定性更高,视觉质量更好,即使矫正度数较高者也是如此。· 与LASIK相比,Visian ICL具有一些优点;应用Visian ICL矫正近视时,患者的瞳孔大小不是特别重要,也无需角膜具有较大的厚度。· 因为Visian ICL矫正近视时不会对角膜造成永久性的结构损伤,因此如果患者对术后结果不满意,可以将晶体取出,而这在LASIK手术是无法实现的。 该报告的讨论部分中指出:“ICL明显优于LASIK并不在意料之外,因为应用HEMA材料进行准确矫正是更容易操作的,而对角膜组织切削的矫正后受到角膜愈合的影响。这在以下结果的表现更为突出:LASIK术后患者有23%需要进行增效手术,而ICL术后患者仅有4.3%需要增效手术…ICL为中高度近视患者提供了角膜激光手术之外的一个很好的选择。”3VISIAN ICL 治疗近视 正如上述研究所显示,Visian ICL矫正手术出现并发症的概率很低,术后结果可预测性好,视力矫正效果佳,诱发高阶像差的比率较低-低于目前的屈光手术,例如LASIK。相对于PRK和 LASIK手术,Visian ICL具有一些优点,而且可以适用于那些不适合接受LASIK手术的患者。